【医療】点滴ミスで死亡の患者　薬液を取り違え注入が原因　看護師１人で作業の結果−岐阜[02/20]

1 ：P・S　差し押さえ(070315)φ ★：2007/02/20(火) 17:20:45 ID:???

　大垣市民病院で昨年１０月、点滴ミスで使用上限の約７倍の量を投与された
大垣市内在住の男性患者（６１）が直後に心肺停止状態になり、今月１７日に死亡した問題で、
担当した女性看護師が投与速度の異なる２種の薬液を取り違えて注入したことが原因と
みられることが２０日、分かった。同病院が記者会見で明らかにした。

　同病院によると、患者は昨年９月末に腸閉塞（へいそく）で入院し、翌月４日に手術を受けた。
翌日、血圧が低下したため、看護師が利尿と血圧を上げる作用のある「カタボン」と
栄養剤の「ソリタＴ３」を混ぜて静脈から投与した。

　その際、「カタボン」は注入量を制限するため輸液ポンプを介し、「ソリタＴ３」は大量に投与する
ため直接注入する手はずだったが、看護師が薬液を逆に取り違えて接続したため、
使用基準量を大幅に超える「カタボン」が投与されてしまったという。投与は５分間で、１０ＣＣだった。

　同院の内規では、点滴を始める際には事故防止のため２人で作業にあたることになっているが、
この看護師は１人で行っていたという。

　同病院は患者の心肺停止の原因について、点滴ミスと低血圧状態が長く続いた術後管理の
２点を可能性に上げており、さらに詳しく調べるため、消化器外科の大学教授や弁護士、
他病院の看護部長ら４人による第三者の調査委員会を昨年１１月に設置している。
調査委は来月中に結論を出す予定という。　



岐阜新聞
http://www.gifu-np.co.jp/news/kennai/20070220/200702201312_1094.shtml